Un essai contrôlé randomisé vise à évaluer l'efficacité de l'acupuncture versus laser-acupuncture factice dans le traitement de l'épicondylite [1]. Il s'agit d'une étude multicentrique internationale réalisée dans quatre cliniques ambulatoires rattachées à l'Université de Médecine Chinoise de Changchun (Chine), l'Institut Paracelso de Rome (Italie), l'Université Baptiste de Hong Kong et l'Université de Technologie de Sydney (Australie) .
Sont inclus les sujets âgés de 18 à 80 ans atteints d'épicondylite chronique unilatérale évoluant depuis plus de trois mois. 96 patients (24 dans chaque centre) sont ainsi randomisés (séquence générée par ordinateur) en deux groupes :
- acupuncture : quchi (11GI) + shousanli (10GI) (voir protocole fig. 1).
- laser-acupuncture factice sur les mêmes points avec la même durée et nombre de séances.
Une évaluation est faite 1) avant le début du traitement (S0), 2) à la fin du traitement (S3) et 3) trois semaines après le traitement (S6).
Le critère d'évaluation principal est le score à l'auto-questionnaire DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) qui évalue la capacité à réaliser un ensemble d'activités et la sévérité des symptômes.
Les critères secondaires sont : 1) la force de préhension sans douleur (FPSD) mesurée par un dynamomètre portatif ; 2) le test d'extension musculaire du majeur (TEM) ; 3) la douleur au repos, au mouvement et à l'effort sur échelle visuelle analogique (EVA) de 100 mm.
Le score DASH est significativement amélioré dans le groupe acupuncture par rapport au contrôle (p = 0,015) trois semaines après la fin du traitement (S6), mais pas immédiatement en fin de traitement (S3). De même la douleur au repos est améliorée à (S6), mais non à (S3), alors que la douleur en mouvement est améliorée à (S3) et non (S6). Le TEM est amélioré à (S6) et non à (S3), aucune différence n'étant observée sur le FPSD.
Aucun effet indésirable sévère n'est observé. Sont rapportés des incidents mineurs tous résolutifs en moins de 30 minutes (1-2 semaines pour l'hématome), 20 dans le groupe acupuncture et 7 dans le groupe laser-acupuncture factice : aggravation temporaire (1/1), oubli d'aiguille (1/0), hématome (1/0), sudation abondante (0/1), nausée (1/0), engourdissement local (10/4), douleur locale (6/1).
Les auteurs notent que l'amélioration médiane du score DASH, critère principal, est de - 11.7 points à (S6) alors que le seuil de pertinence clinique [2] est proposé à -10 dans des études préalables [3]. Cela signifie qu'à (S6), plus de 50% des patients du groupe acupuncture ont obtenu une amélioration fonctionnelle cliniquement pertinente.
La taille d'effet est de 0.47, ce qui est considéré comme un effet moyen, similaire à l'effet rapporté dans une revue systématique sur le traitement par acupuncture de l'épicondylite [4].
Le protocole de l'étude
Le protocole de l'étude a été préalablement publié [5] et a fait l'objet d'une étude pilote non randomisée [6],
Le fait qu'il s'agisse d'un essai multicentrique dans des pays de tradition médicale très différentes (Chine, Hong Kong, Italie, Australie) assure une validité externe solide et un résultat largement généralisable. Les auteurs considèrent que l'implication de différents experts dans la construction de l'étude a conduit à un consensus, notamment sur le choix du traitement et du contrôle, limitant les biais possibles.
Acupuncture
Le protocole n'utilise que deux points : quchi (11GI) + shousanli (10GI). Ces deux points sont les plus courants dans le traitement de l'épicondylite, mais ils n'apparaissent en général jamais seuls dans les protocoles [7]. L'autre caractéristique est l'utilisation de la manipulation du "dragon agitant sa queue" (qing long bai wei, fig. 2), utilisée classiquement au niveau des points ashi dans l'épicondylite [8].
La laser-acupuncture factice
L'étude utilise comme contrôle la laser-acupuncture factice qui est considérée comme une procédure placebo validée dans les essais en acupuncture [9].
Dans le dispositif, la diode laser de l'appareil est retirée. Différents modèles sont utilisés dans les différents centres (figure 3) mais avec les mêmes conditions d'utilisation : l'appareil doit émettre un son ou disposer d'un voyant lumineux suggérant son fonctionnement, il doit disposer d'un support et d'une sonde, le patient est informé de l'émission d'un rayon non visible infrarouge nocif pour les yeux, soignants et patients sont équipés de lunettes de protection. La sonde est posée au niveau des points d'acupuncture, au contact de la peau. Pour simuler la séquence de l'acupuncture, la fausse irradiation est réalisée dans le même ordre, deux minutes sur chaque points en début de séance, puis en fin de séance, avec le même intervalle de repos, dispositifs en place, de 24 minutes.
Pour s'assurer de la validité de la procédure factice, un test de crédibilité est utilisé consistant en des questions avant le traitement ( Quelle confiance accordez-vous à ce traitement pour soulager vos problèmes ? Ce traitement vous paraît-il logique ?) et après (Seriez-vous prêt à recommander ce traitement à un ami souffrant de problèmes similaires ? Pensez-vous que ce traitement serait efficace pour soulager d’autres problèmes ? Pensez-vous avoir reçu un traitement utile pour votre douleur du coude ?) [10]. Les patients sont invités à répondre sur une échelle de Likert de 0 à 6 (0: désaccord complet, 6 : accord complet).
La question du deqi
Dans l'étude, le deqi est étudié en utilisant l'échelle de sensation d'acupuncture du Massachusetts General Hospital (Massachuchets Acupuncture Sensation Scale, MASS [11]). Cette échelle comporte à la fois un aspect descriptif (liste de sensations) et un aspect quantitatif (intensité de la sensation). Les résultats sont rapportés dans une publication secondaire [12]. Il apparait une perception du deqi dans les deux groupes, mais avec une plus grande fréquence et intensité dans le groupe acupuncture (fig. 4).
Mais c'est un peu abusivement que ce qui est rapporté est appelé deqi. Ce que le MASS analyse, ce sont les sensations localement perçues par le patient lors de la séance. Mais toute sensation n'est pas deqi, la notion de deqi n'aurait aucun sens. Le deqi s'inscrit dans une séquence temporo-spatiale particulière : lors d'une insertion lente il apparait à une certaine profondeur, décalé par rapport à l'effraction cutanée et obéissant à la loi du tout ou rien [13].
Une puncture ou une stimulation cutanée induit obligatoirement une sensation. Mais une puncture peut induire ou pas un deqi, c'est bien pour cela qu'on parle de recherche du deqi et qu'en son absence différents types de manipulations sont proposés. Il y a donc une ambiguïté autour du terme et de sa définition.
Place de l'acupuncture
Cet essai montre une efficacité spécifique de l'acupuncture dans le traitement de l'épicondylite. Il va dans le sens de deux méta-analyses récentes publiées en 2020. Celle de Zhou Yumei et coll. [14] inclut 10 essais contrôlés randomisés (ECR) et montre une efficacité versus acupuncture factice (2 ECR), médicaments (2 ECR) ou infiltrations de corticoïdes (4 ECR) [15]. Celle de Navarro-Santana et coll. [7] distingue entre acupuncture manuelle (10 ECR) et électroacupuncture (4 ECR) et montre une efficacité sur la douleur et la fonction pour l'acupuncture manuelle, mais non pour l'électro-acupuncture .
Inversément une autre revue systématique de 2019 portant sur toutes les thérapeutiques non-chirurgicales [15] conclut à une absence de preuve pour l'acupuncture, mais avec l'inclusion de seulement 2 ECR. Ce nombre rapporté aux études identifiées dans les deux revues systématiques précédentes (10 et 14 ECR) représente un biais majeur.
Les données concernant l'acupuncture ne sont certainement pas inférieures à celles des thérapeutiques usuelles [16, 17] : AINS locaux ou oraux [18], infiltrations locales de corticoïdes ou autres [19], ondes de choc [20,21] ou massages transverses profonds [22]. L'acupuncture doit se positionner en option thérapeutique de première ligne.
Dr Olivier Goret et Dr Johan Nguyen
Références
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Mots-clés : Rhumatologie
Intérêt de l’étude qui montre l’action différée de l’acupuncture.La manip du dragon n’est-elle pas traumatisante sur les points qui sont un capital à respecter.Resultats plutôt plus rapides en traitant MTM GI+ 10Gi ,11 Gi + ashi tendineux en EA associés avec 34Vb ,5Rte bilatéraux.
La manipulation du « dragon agitant sa queue » est classique dans ce type de pathologie. Le cœur de la manipulation est en fait une simple inclinaison alternativement vers la droite et la gauche que l’on ne peut pas réellement considérer comme traumatisante. L’étude clinique montre la faisabilité et l’acceptabilité par les patients dans des contextes médicaux différents (Chine / Europe / Australie). Aucun effet indésirable n’est relevé.
Voir la manipulation utilisée pour induire une sensation propagée au coude : https://www.youtube.com/watch?v=dRNxNwL28Wg.
Il est bien sur possible que d’autres protocoles d’acupuncture soient plus efficaces et plus rapides et toutes les alternatives sont à relever (notamment les traitements par les tendino-musculaires). Mais après il faut montrer cette efficacité et rapidité potentielle dans des études cliniques bien conduites.
Sur l’action différée de l’acupuncture il faut noter que l’étude portait sur des patients avec épicondylite > 3 mois. Ensuite ce qui est différé est la mise en évidence d’une action spécifique (la différence avec l’acupuncture factice), mais cela ne signifie pas qu’un effet bénéfique non spécifique ne soit pas initié et ressenti par le patients dès le début du traitement.